Статьи — Клиническая оценка и дифференциальная диагностика начальной стадии кариозного процесса эмали и цемента зуба.

Статьи — Клиническая оценка и дифференциальная диагностика начальной стадии кариозного процесса эмали и цемента зуба.


Клиническая оценка и дифференциальная диагностика начальной стадии кариозного процесса эмали и цемента зуба.

А.А.Кунин, Ю.А.Ипполитов

ГОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития Российской Федерации». 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая 10, тел (473)253-05-36

Для повышения эффективности выявления первичных очагов деминерализации эмали и цемента зуба в комплексной диагностике использованы рентгенография, электрометрия, светоиндуцированная флюоресценция твердых тканей зуба. На основании полученных данных предложен индекс клинической оценки прироста интенсивности кариозного процесса твердых тканей зуба.

Ключевые слова: кариес зуба, рентгенография, электрометрия, светоиндуцированная флюоресценция.

Диагностическое обследование пациента, нацеленное на выявление очагов деминерализации или деструкции в твердых тканях зуба, в современных условиях уже недостаточно, если оно констатирует наличие кариозного очага, заметного невооруженным глазом. Сегодня необходимы достоверные чувствительные методы диагностики начальной деминерализации твердых тканей зуба, которая, как правило, не регистрируется на клиническом приеме из-за отсутствия жалоб. В этом отношении показательным является факт рекомендации ВОЗ о не включении кариозных поражений в виде меловидных пятен и пигментированных фиссур в компонент «К» индекса КПУ при изучении интенсивности кариеса зубов на эпидемиологическом обследовании населения [2]. В настоящее время все шире стоматологи используют в диагностике кариеса комплексные измерительные физические методы. Даже традиционное инструментальное исследование – зондирование, расценивается как низко достоверное при начальных стадиях деминерализации эмали [5].

Методика витального окрашивания зубного налета и твердых тканей зуба, например пищевыми красителями или метиленовым синим, основанная на усилении проницаемости эмали в очаге деминерализации, является ключевым методом дифференциальной диагностики между кариесом и некариозными поражениями [1]. Однако, некоторые красители, делающие зубной налет хорошо видимым, к сожалению, имеют ограничения к применению: эритрозин не применяется при аллергии на йод, а кристаллвиолет и фуксин вовсе запрещены к применению из-за потенциальной канцерогенности [2].

Среди дополнительных методов диагностики начальных форм кариозного процесса заслуживают внимания современные аппараты, способные электропроводность твердых тканей зуба, которая повышается при деминерализации эмали с потерей электросопротивления, или вызвать флюоресценцию твердых тканей зуба. Известно, что флюоресценция возникает, если свет, имеющий одну длину волны, попадает на флюоресцирующий материал, который затем излучает свет с другой длиной волны, всегда смещенной в направлении красного спектра согласно закону сохранения энергии. Продукты обмена веществ микроорганизмов (молочная кислота) способны флюоресцировать. Это означает, что метаболиты поглощают свет, имеющий одну длину волны, а через доли секунды излучают свет другой длины волны. В этой связи интактная и пораженная кариесом эмаль флюоресцирует после поглощения света с разными длинами волн. Современный арсенал диагностических аппаратов способен эффективно оценить начальную стадию деминерализации эмали с помощью волоконно-оптической трансиллюминации, лазерной флюоресценции, количественной светоиндуцированной лазерной флюоресценции, индуцированной спектроскопии в ультрафиолетовом свете, измерения электрического сопротивления и, конечно, интраоральной рентгенографии [3]. Хотя все имеющиеся аппаратурные методы диагностики хороши в комплексе, не исключая визуального осмотра, вооруженного бинокулярной лупой.

Цель исследования: повышение эффективности выявления первичных очагов деминерализации эмали и цемента для достоверной оценки прироста интенсивности кариозного процесса зубов.

Материалы и методы исследования. Обследовано 92 человека в возрасте от 18 до 45 лет. Всем пациентам во время стоматологического осмотра применяли дополнительные методы исследования в виде витального окрашивания зубов 2% раствором метиленового синего, интраоральной рентгенографии, оценки флюоресценции твердых тканей зуба с помощью активатора светодиодного «LED актив» при длине волны 530 нм, освещенности 100 000 лк, а также длине волны 625 нм при плотности мощности излучения 140 мВт/см2 фирмы ООО «МЕДТОРГ», Россия. Принцип действия активатора основан на применении света мощных светодиодов с большой интенсивностью свечения монохромного цвета без тепловой составляющей. При обследовании гладких поверхностей эмали или обнаженного цемента корня с помощью излучения зеленого света наиболее эффективно диагностируются очаги начальной деминерализации в виде изменения флюоресценции в очаге поражения. Параметры флюоресценции при обследовании фиссур жевательных поверхностей моляров и премоляров световым излучением красного цвета, достоверно изменяются при наличии деминерализации и продуктов метаболизма микроорганизмов. Степень деминерализации, несомненно, имеет количественные характеристики, вследствие изменения пропускания света. Чем выше обмен веществ микроорганизмов в очаге деминерализации, тем выраженнее отличия свечения от флюоресценции здоровых тканей.

Электропроводность твердых тканей зуба определяли с помощью электродиагностического аппарата «ДентЭст» ЗАО «Геософт Дент», Россия. Измерения проводили при постоянном напряжении 4,26 Вольт, а полученные результаты измерений в микроамперах пересчитывали на значение сопротивления исследуемых твердых тканей зуба.

Результаты и их обсуждение. Учитывая имеющиеся сведения о систематизации первичных очагов деминерализации эмали и цемента зуба, мы попытались объединить собственные исследования с классификациям иностранных авторов и таким образом представить различия между клиническими формами поражения, гистологическими границами распространения деструкции и степенью инфицирования тканей (см. табл. 1).

Таблица 1

Классификация стадий кариозного поражения зуба

Классификация кариеса зубов (МКБ-10)

Классификация кариеса зубов по А.А.Кунину (1994)

Классификация рентген-признаков деструкции (N.B. Pitts, 1988)

Стадии кариеса по K/R/ Ekstand (1998)

Степень инфицирования

R0*

0 Опаковости нет или заметна только незначительная опаковость после длительного (более 5 сек.) высушивания воздухом

0

R0

1 Белесая, едва заметная видимая опаковость, которая становится отчетливой только после высушивания

0

R0

1а Коричневая опаковость, которая становится отчетливой только после высушивания (неактивная)

0

К02.0

Начальный кариес I-белое пятно эмали

R0

2 Белесая опаковость отчетливо заметная без высушивания

+

К02.3

Начальный кариес II-пигментированное пятно эмали

R1

2а Коричневая опаковость заметная без высушивания (неактивная)

+

К02.0

Поверхностный кариес I (незначительное поражение эмали), поверхностный кариес II (полное поражение эмали), средний кариес I (незначительное поражение дентина)

R1,R2

3 Локализованное поражение полупрозрачной или измененной в цвете эмали и /или сероватое подповерхностное окрашивание пораженным дентином

++

К02.1

Средний кариес II (значительное поражение и нарушение чувствительности дентина), глубокий кариес I (глубокое поражение дентина с чувствительностью по всему дну полости), глубокий кариес II (глубокое поражение дентина с просвечиванием пульповой камеры и гиперестезией участков дна кариозной полости)

R3, R4

4 Полость с обнаженным дентином

+++

*- R0 – признаков деструкции нет,

R1 – деминерализация внешней половины эмали в зоне поражения,

R2 – деминерализация всего слоя эмали в зоне поражения,

R3 – деминерализации эмали и внешней половины дентина в зоне поражения,

R4 – деминерализация эмали и глубоких слоев дентина в зоне поражения.

В связи с классификацией стадий кариозного поражения зуба логично формируется алгоритм лечебно-профилактических мероприятий от консервативной терапии, без препарирования твердых тканей при начальных проявлениях кариозного процесса эмали и цемента зуба, до реставрационной терапии при клинически определяемых очагах деструкции твердых тканей зуба.

В результате визуального осмотра с использованием стоматологических зеркала и зонда. Эффективно были осмотрены видимые и доступные поверхности зуба. Если на чистом и высушенном струей воздуха зубе при визуальном осмотре не обнаружено белых пятен, изменений цвета фиссур, можно констатировать отсутствие кариеса на видимых поверхностях. Кариес дентина с образованием полостей также эффективно диагностируется визуально с помощью стоматологических зеркала, зонда и интраоральной рентгенографии, которая определяет лишь степень деминерализации при более обширной зоне поражения дентина по клиническим признакам, в частности изменению цвета. Однако первичные очаги деминерализации эмали, цемента, а также в фиссурах зуба можно обнаружить не всегда, даже при помощи интраоральной рентгенографии. В этих случаях определяли электропроводность зуба и флюоресценцию его видимых поверхностей, что позволило повысить качество диагностики с точностью до 93%.

В результате комплексного применения интраоральной рентгенографии, светоиндуцированной флюоресценции и измерения электросопротивления твердых тканей зуба стадии кариозного процесса можно оценить по пяти баллам (см. табл. 2).

Таблица 2

Индекс клинической оценки состояния твердых тканей зуба в комплексе с рентгендиагностикой, электрометрической диагностикой в светоиндуцированной флюоресценцией.

Стадии кариозного процесса

Баллы

Рентгенологические

признаки

деструкции

Электрометрическое

Сопротивление

твердых тканей зуба

Светоиндуцированная флюоресценция

530 нм

зеленый

625 нм

красный

Интактная эмаль

0

R0*

<8,5×106 Ом

Кариес в стадии

белого пятна

1

R0

<8,5×106 Ом

+

Поверхностный

кариес 1

2

R1

<4,2×106 Ом

++

Поверхностный

кариес 2

3

R2

<8,5×105 Ом

+++

+

Средний кариес

4

R3

<8,5×104 Ом

++++

++

Глубокий кариес

5

R4

<4,2×104 Ом

+++++

+++

Для интерпретации полученных данных и оценки прироста интенсивности кариозного процесса во времени предлагается индекс клинической оценки состояния твердых тканей зуба, который рассчитывали как отношение суммы полученных баллов к общему количеству обследованных зубов полости рта. Повышение значения индекса через определенный промежуток времени говорит о неблагоприятном приросте кариозных очагов в полости рта, а снижение индекса об адекватных лечебно профилактических мероприятиях.

Вывод. Таким образом, клиническая оценка состояния твердых тканей зуба в комплексе с рентгендиагностикой, электрометрической диагностикой и светоиндуцированной флюоресценцией является эффективным методом диагностики прироста интенсивности кариозного процесса зубов.

Литература.

1. Кунин А, А, Кариес: Учебное пособие.-Воронеж, 1995.-48 с.

2. Руле Ж, Ф., Профессиональная профилактика в практике стоматолога.- М.: МЕДпрессинформ, 2010.-368 с.

3. Сатыго Е. А. Современные аспекты эффективности диагностики кариеса зубов// Маэстро стоматологии.-2010.-№ 38,-С.64-66.

4. Ekstrand K. R. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatmen of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res 1998; 32: 247-254

5. Kuhnisch J. Die guantitative lichtinduzierte Fluoreszenzmessung eine zukuntinftige Methode fur den Zahnarzt. Quintessenz 2002; 53: 131-141

6. Pitts N. B. Clinical diagnosis of dental caries: a European perspective. J.Dent Educ 2001; 65: 972-978